TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS
Para la psoriasis moderada y grave se utilizan tratamientos más potentes como la fototerapia o los tratamientos sistémicos. Como tratamiento oral se utiliza principalmente el acitretino, un derivado de la vitamina A, inmunosupresores como el metotrexate y la ciclosporina A. Recientemente se utilizan tratamientos inmunológicos más específicos, la llamada «terapia biológica», sintetizados mediante biotecnología que se utilizan para casos muy graves en los cuales no se ha podido controlar con los otros tratamientos sistémicos.
Opciones terapéuticas
Estratégia terapéutica
Actualmente hemos elaborado con nuestros residentes y colaboradores protocolos sobre cómo deben de utilizarse estos medicamentos. A continuación presentamos estos protocolos de manera resumida y didáctica.
Por concepto, antes de utilizar un tratamiento sistémico de última generación, como los biológicos, aplicamos los tratamientos clásicos que conocemos mejor: los retinoides con tratamiento tópico, la Puvaterapia, el metotrexato y la ciclosporina.
«Desconfío de las nuevas medicaciones hasta que pasan dos años y estoy convencido de que ofrecen ventajas respecto a las que usaba anteriormente».
Tratamientos tópicos
«Los pacientes no deben sentir miedo de usar corticoides tópicos; son indispensables para tratar las fases iniciales de múltiples dermatosis y no tienen porqué producir efectos secundarios si se administran de forma correcta bajo supervisión del especialista.»
Los corticoides tópicos se pueden asociar a derivados de la vitamina D3. La piel es un órgano metabólicamente muy activo capaz de sintetizar esta vitamina en asociación a las radiaciones de rayos ultravioletas. Existen receptores de vitamina D en la piel.
Los derivados de la vitamina D mejoran notablemente las lesiones de psoriasis ya que inhiben la proliferación de los queratinocitos e inducen su diferenciación. Los más eficaces son análogos como talcalcitol y el calcitriol.
Tratamientos sistémicos
Retinoides + tratamiento tópico
Los pacientes de psoriasis tienen la piel seca y sufren un incremento en la pérdida de agua. Por eso es importante hidratar la piel.
Recomiendo aceites emolientes o syndets hidratantes, seguidos de una crema emoliente. Utilizo frecuentemente formulaciones personalizadas que diseño en función de la localización y de las lesiones asociadas por el rascado y la consiguiente infección añadida. El excipiente puede ser un ungüento, una pomada, una crema, un gel, una loción o un aerosol. Se incluirán diferentes principios activos: urea 2-10%, extracto de centella, aloe vera, ácido salicílico, propilenglicol, corticoides, derivados de la vitamina D, vitamina. A, ditranol, alquitranes, etc.
Mediante la administración de retinoides orales —acitretino o ácido 13 cis retinoico— asociados a un tratamiento tópico podemos conseguir una respuesta mejor que con cada uno de ellos por separado.
Fotoquimioterapia: PUVA
Mecanismo de acción: Actúan formando dímeros fotoactivos que tras la irradiación conduce a la célula a su muerte celular con consecuencias idóneas para las células psoriásicas: Acción mutagénica (interacciona con el ADN), acción antiproliferativa y una acción inmunosupresora.
Repuva
UVB banda estrecha
- No requiere la administración de psoralenos
- La banda estrecha puede irradiarse a embarazadas y niños por tener menor riesgo de carcinogénesis y envejecimiento. También puede asociarse a retinoides orales con una mejor respuesta
Metotrexato
Información necesaria de cada paciente
Enfermedades hepáticas
Enfermedad renal
Ulcera gastroduodenal
Colitis
Artropatía
Consumo de alcohol
Fármacos que al interaccionar pueden aumentar la toxicidad del metotrexato
Aquellos fármacos que disminuyan su eliminación renal.
Vía de administración y dosis
Dosis inicial: 5 mg con hemograma antes y a los 7 días.
Dosis máxima: 0,5 mg/Kg (aproximadamente 20-30 mg)
Dosis semanales: 5-15 mg v.o. y 25-30 mg i.m.
Igual de efectividad la vía oral que intramuscular o la subcutánea.
Administrar una vez a la semana tanto la vía oral (en una dosis o dividida en tres con intervalo de 12 horas) como para la i.m.
Eficacia se inicia 7-14 días, pero la respuesta máxima tarda 4-8 semanas, aunque la psoriasis pustulosa generalizada puede responder en 24 horas.
Ácido folínico es eficaz como tratamiento de rescate o en sobredosis de MTX porque soslaya la inhibición de la dihidrofolato reductasa inducida por MTX interfiriendo en su eficacia. El ácido fólico se recomienda administrar, 24 horas después de la administración de Metotrexato, 1mg/día o 5-7mg/semana para reducir la toxicidad del Metotrexato.
Efectos secundarios
Muchos enfermos refieren ligero malestar en las siguientes 24 horas de la toma, pero en general los efectos secundarios son poco frecuentes.
Seguimiento de los pacientes
Analítica sanguínea antes del tratamiento, a los siete días del inicio y después de cada 4-6 semanas: Hemograma, B12 y ácido fólico, urea, creatinina, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, albúmina (o proteínas) serología hepatitis B y C (la primera vez) y péptido aminoterminal del procolágeno III (marcador inespecífico de fibrosis hepática, no útil aumento aislado pero si seriado. Elevación progresiva. Riesgo cuando está por encima de 4).
Aclaración de creatinina o preferentemente Velocidad de Filtración Glomerular: anual.
Radiografía de tórax: Al inicio del tratamiento y anual.
Ecografía hepática: cada 3-4 meses. No distingue cambios grasos de fibrosis. Si éste es el caso realizar biopsia hepática.
Biopsia hepática (riesgo sangrado 1/1000 y riesgo de muerte 1/10000):
Ecografía hepática dudosa (fibrosis, cambios grasos).
Transaminasas elevadas (5 de 9 o 6 de 12 determinaciones anuales elevadas).
1,5 g de metotrexato acumulado.
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Ciclosporina
Mecanismo de acción
Péptido cíclico lipofílico que se aísla de los hongos. Inhibe, de forma dosis dependiente, la síntesis y acción de los linfocitos T helper, no tanto de los T supresores ni de otras células como los linfocitos B o células NK, ello lo diferencia de otros inmunosupresores. Interfiere en la síntesis de interleukina 2. No altera la síntesis de glóbulos rojos ni plaquetas. No produce toxicidad medular. Puede utilizarse durante el embarazo.
Farmacocinética
La ciclosporina (SANDIMUN NEORAL) se presenta en forma de cápsulas de gelatina blanda de 25, 50 Y 100 mg y en suspensión oleosa donde 100mg equivalen a 1 ml.
Las cápsulas parecen tener mayor biodisponibilidad.
Fármaco lipofílico pero cuya absorción se afecta poco por los alimentos EXCEPTO por el zumo de pomelo que la modifica.
Se metaboliza en el hígado y se excreta por la bilis.
En los niños hay un mayor aclaramiento renal de la sustancia.
Interacciones medicamentosas
Atención con los fármacos nefrotóxicos: aminoglucosidos, anfoericina B, Ciprofloxacino, trimetropina.
Antiinflamatorios no esteroideos (Mínimas dosis).
Puede potenciar el efecto de la lovastatina, cochicina, toxicidad neuromuscular.
Atención con los agentes que intervienen con el citocromo P 450.
Puede aumentar los nivels de Ciclosporina: Ketoconazol, macrólidos (eritromicina, josamicina, doxiciclina).los contraceptivos orales, bloqueantes del canal del calcio (dilitiazem, nicardipino). Puede darse en embarazadas pero no en la lactancia.
Indicaciones principales
Psoriasis: dosis 3-5 mg/kg/día; se inicia por 3 mg/kg/día y, si en 3 semanas no se consigue respuesta aceptable se sube a un máximo de 5 mg/ kg; la ciclosporina empieza a ser efectiva en 15 días.
Se recomienda hacer tandas de tratamiento cortas; 3 meses de máximo con interrupción brusca o paulatina (es indiferente); nunca pasar de 2 años seguidos (máximo de la terapia continua). Es útil en artropatía y en psoriasis ungueal.
Efectos secundarios
Afectación renal: lo más preocupante es la fibrosis intersticial si se superan los 2 años de tratamiento y se administran dosis altas.
Hipertensión arterial: similar.
Hipertricosis, hiperplasia gingival, acné, seborrea, granulomas piogénicos periungueales.
Complicaciones neurológicas
Temblor, disestesias y parestesias, aparecen a los 3 meses y se atenúan, van ligadas al déficit de magnesio y de colesterol. Se asocia a niveles altos de tensión arterial y vasoconstricción periférica.
Síntomas mayores: convulsiones, alucinaciones, ataxia, afasia.
Síntomas menores: temblor, insomnio, ansiedad, amnesia, cefalea.
Contraindicaciones
Anomalías de la función renal.
Insuficiencia hepática.
HTA no controlada.
Infecciones en curso de evolución; HIV, hepatitis B y C.
Neoplasias cutáneas antiguas o concurrentes (excepto BCC).
Déficit inmunitarios.
NO es teratógena. Por tanto, en caso de necesidad, se puede administrar durante el embarazo.
Control terapéutico
Antes del tratamiento:
Tensión arterial.
Creatinina, potasio, ácido úrico.
Colesterol, triglicéridos.
Magnesio.
GOT, GPT, Bilirrubina.
HIV, VHB, VHC.
Embarazo.
Durante el tratamiento: Mismo control, primero cada 15 días (primer mes) y después mensual.
Modificaciones en función del control terapéutico
En caso de HTA diastólica superior a 95 (mantenida): disminuir dosis o administar nifedipina; si en 15 días se mantiene, parar el tratamiento.
En caso de aumento de creatinina: si sube un 30% el valor basal, se disminuye la dosis; en caso de que el tratamiento dure un año se solicita la tasa de filtración glomerular.
En caso de hiperlipemia: dieta y valorar fibratos, nunca inhibidores de la HMG CoA reductasa.
En caso de hipomagnesemia; potencial riesgo de neuro y nefrotoxicidad; se administra por vía oral.
Tratamientos biológicos
- Modulando los agentes que actúan sobre la células T: alfacept y el efalizumab
- Inhibidores del Factor de necrosis tumoral-alpha: etanercept, infliximab
- Inhibidores de la interleukina L12 y IL 23: Ustekinumab
Intrucciones para el paciente con adalimumab, etanercept, ustekinumab e infliximab
- Informe a su médico de familia de que está realizando este tratamiento
- Evite, en lo posible, el contacto continuado con personas que padezcan enfermedades infecto-contagiosas
- No fume
- Evite la ingerir queso fresco, azul, de roquefort y, en general, productos lácteos no pasteurizados
- Evite el contacto con excrementos de pájaro (limpieza de jaulas) o con acuarios
- Acuda de inmediato a su dermatólogo en caso de fiebre, tos, ahogo, dolor de cabeza, dolor de garganta o en otra zona del cuerpo, y también si nota la aparición de úlceras o granos con pus en el cuerpo
- Extreme la precaución en los viajes a países con riesgo de enfermedades infecciosas: beba agua embotellada, prevenga las picaduras de artrópodo y vacúnese antes de viajar (consultar cuales puede recibir)
- Evite las vacunas con virus vivos (el resto, como las de la gripe, son seguras)
- Si va a ser intervenido quirúrgicamente, avise a su dermatólogo
- En caso de cirugía mayor hay que suspender el tratamiento 2 semanas antes y reinstaurarlo tras el cierre completo de la herida quirúrgica
- En caso de cirugía menor, se recomienda llevarla a cabo entre infusiones y puede recomendarse amoxicilina 2g 1 hora antes (claritromicina en alérgicos)
Etanercept (Enbrel)
Antes del tratamiento se debe de seguir un protocolo para descartar infecciones (tuberculosis, micosis sistémicas, etc.).
Existen interacciones medicamentosas con vacunas y tratamientos inmunosupresores como la ciclofosfamida. La aparición de neoplasias es similar a la población normal.
Enbrel
Se trata de una proteína de fusión de Fc de la IgG1 humana y el receptor soluble del TNF. Especialidad de diagnóstico hospitalario y dispensación en farmacia hospitalaria.
Indicaciones aprobadas
Psoriasis en placas moderada-grave en adulto
Psoriasis artropática
Artritis reumatoidea
Espondilitis anquilosante
Hidrosadenitis; atopia.
Posología en la psoriasis
50 mg subcutáneo 2 días a la semana, durante 12 semanas.
Efectivo desde la segunda semana.
Posteriormente, 25 mg 2 días a la semana, con duración variable.
Monitorización antes y después del tratamiento
Antes del tratamiento:
Siempre PPD, radiografía de tórax.
Hemograma; GOT-GPT; HIV; VHB; VHC; anamnesis básica (neoplasia subyacente). Descartar embarazo (categoría B); se secreta por la leche materna.
Después del tratamiento: no requiere ninguna monitorización concreta; sólo hay que controlar la posible aparición de linfomas a largo plazo.
Efectos secundarios
Reacciones leves en el punto de inyección.
Sd.pseudogripal (45%).
Infecciones (35%) generalmente del tracto respiratorio superior y leves.
ANA (11%); anticuerpos anti-Enbrel: raros.
No anafilaxia.
Inicio o exacerbación de insuficiencia cardiaca o Sd desmielinizantes.
Interacciones farmacológicas
No tiene; precaución con vacunas.
Consideraciones especiales
Es muy efectivo.
Se tolera bien y es fácil de manejar.
Actúa rápidamente.
Se puede asociar a otros fármacos.
Puede ser seguro en hepatópatas
Hay que realizar un seguimiento del paciente por el riesgo de linfomas.
Ustekinumab (Stelara)
El Instituto Nacional de Salud Americano (NICE) ha evaluado sus resultados en ensayos clínicos y ha concluido que tiene mayor probabilidad de respuesta que el etanercept o el adalimumab, pero menor respuesta que el infliximab.
Su eficacia es de un 75% con dosis semanales de 45 mg-90 mg hasta la cuarta semana y cada 3 meses hasta la semana 40, teniendo en cuenta que se pude continuar el tratamiento o interrumpirlo hasta un nuevo brote.
El 80% de los 766 pacientes del estudio permanecieron con el tratamiento hasta 3 años. Entre los pacientes que continuaron con el tratamiento, el 82% (90 mg) lo recibían cada 3 meses.
La comodidad de admininstrar 1 inyección cada 12 semanas es importante para lograr un mayor cumplimiento terapéutico.
Por todo esto, es un tratamiento muy indicado en aquellos pacientes que no responden a otros biológicos.
El problema es su alto coste. Por este motivo sólo lo prescribimos en aquellos pacientes que no han respondido con los otros tratamientos, en su mayoría eficaces y fáciles de controlar para evitar efectos secundarios.
EN EL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS YA NO SOMOS UNOS ESPECTADORES COMO ANTAÑO. TENEMOS EN NUESTRAS MANOS OPCIONES EFICACES QUE HAN MODIFICADO LAS ESPERANZAS DE NUESTROS PACIENTES.
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Dr. Pablo Umbert Millet
Director del Instituto Pablo Umbert · Dermatólogo y dermatopatólogo
El Dr. Pablo Umbert es uno de los grandes referentes en dermatología clínica, dermatopatología y cirugía micrográfica de Mohs en España. Con más de 30 años de experiencia, una trayectoria internacional en la Clínica Mayo y el Hospital Saint-Louis de París, y más de 100.000 biopsias firmadas, sigue en activo como profesor emérito en el Hospital Universitario Sagrat Cor, donde supervisa casos clínicos y forma a nuevas generaciones de dermatólogos.