PSORIASIS

Existen varios tipos de psoriasis:

• Psoriasis en gotas: Suele presentarse como la aparición de pequeñas placas de 2 a 5 mm de diámetro, afectando tanto el tronco como las extremidades y también pueden haber lesiones en el cuero cabelludo Suele afectar a personas jóvenes y con frecuencia se precede de una amigdalitis o de una toxicodermia
• Psoriasis en placas pequeñas y grandes («psoriasis vulgar»): Es la forma clínica más frecuente de psoriasis y por lo general es crónica y cursa a brotes. Las placas pueden ser pequeñas, de menos de 3 cm, o grandes. Son rojas, circulares y pueden presentar una gran descamación. Predomina en codos, rodillas, cuero cabelludo (especialmente detrás de las orejas), en la espalda y el ombligo.
• Eritrodermia: Se denomina así cuando existe una afectación de más del 90% de la piel. Puede aparecer bruscamente o progresar de una psoriasis antigua. Es un cuadro grave que requiere hospitalización.
• Formas pustulosas: Algunos pacientes pueden presentar lesiones con pus en su interior (pústulas), ya sea de forma localizada, por ejemplo solo en las palmas y/o plantas, o bien puede ser generalizada afectando a diferentes áreas de la piel

Localizaciones especiales de la psoriasis:

• Psoriasis de los pliegues (psoriasis invertida). En algunas ocasiones la psoriasis puede afectar a los pliegues (sobretodo axila y glúteo). Las lesiones en esta localización son diferentes a las del resto de la piel, se caracterizan por ser lesiones rojas, húmedas, con bordes bien definidos y sin descamación
• Psoriasis del cuero cabelludo. En esta localización la psoriasis se presenta con una descamación nacarada muy abundante que forma una capa gruesa que a veces puede pasar la línea de la implantación del cabello y hacerse visible
• Psoriasis de las uñas. Es frecuente que la psoriasis afecte también a las uñas. Lo más característico es la presencia en varias uñas de un piqueteado como si se hubiesen hecho con un alfiler («pitting»). También es común una decoloración blanquecina del borde libre de la uña (leuconiquia) y una lesión característica llamada «mancha de aceite» que es una mancha asalmonada que aparece alrededor de la decoloración blanquecina. Más raramente se puede producir un engrosamiento de la parte final de la uña
• Psoriasis palmoplantar. Puede haber mucha descamación y además se pueden producir profundas fisuras o inflamación de la punta de los dedos (pulpitis)

Hasta hace poco los dermatólogos teníamos la percepción de que no podíamos hacer mucho frente a una dermatosis que respondía mal a los tratamientos tópicos y sistémicos, y que tenía un curso impredecible. Los pacientes se sentían muy afectados, como si se tratase de una enfermedad bíblica.

En mis años de residente en Dermatología, durante unas vacaciones en Londres, tuve la oportunidad de aprender un tratamiento que ofrecía resultados satisfactorios. Conocido como de Goekerman, consiste en aplicar un tar (alquitrán) y radiar con rayos UVB (311nm). A mi regreso, convencí al catedrático del Hospital Clínico de Barcelona, el profesor Piñol Aguadé, y a mi padre, que tenía su despacho en la Clínica Corachán, de que debíamos introducir el tratamiento en nuestro país. Así importamos las primeras lámparas camillas.

En esta época se iniciaba la fotobiología en Dermatología; de hecho, pocos años después irrumpió la fotoquimioterapia o PUVA, que consiste en asociar la toma de psoralenos orales con la radiación mediante rayos de longitud larga (230 nm). Este tratamiento consigue resultados inéditos en psoriasis recalcitrantes y extensas.

Como parte de mi formación, en esa misma época estuve en la Clínica Mayo, en Estados Unidos. Mi vuelta a Barcelona coincidió con otro avance estrella, los retinoides orales derivados de la vitamina A.

En el Hospital Sagrado Corazón organicé la Unidad de Psoriasis, cuyos tratamientos eran en su mayoría ambulatorios y que, junto con el Hospital de Sant Pau, fue pionera en España en puvaterapia.

Este tratamiento requiere utillaje de alto coste, como las cabinas Waldman alemanas, de las cuales se continúan desarrollando nuevos modelos con diferentes longitudes de onda, como las ultravioletas RUVB de banda estrecha. A diferencia de la PUVA clásica, la puvaterapia (para psoriasis) no requiere la administración de psoralenos. Por este motivo supone ventajas importantes. Por ejemplo, no precisa de protección ocular frente a los rayos ultravioletas durante el día y no produce molestias digestivas.

Los tratamientos tópicos continúan siendo la primera opción para la psoriasis localizada. Hoy en día se han ido descubriendo nuevas moléculas, como los derivados de la vitamina D, corticoides potentes o inmunomoduladores biológicos (tacrólimus), que consiguen blanquear áreas antaño resistentes, como el cuero cabelludo, los pliegues, las uñas, etc.

En estos casos, nosotros y nuestros colaboradores realizamos formulaciones tópicas personalizadas en las que asociamos diversos principios activos que potencian su eficacia en comparación con los preparados comerciales. Esta diferencia se debe a que los preparados comerciales usan excipientes muy rígidos y un solo principio activo por preparado, lo que resta eficacia en determinadas localizaciones. Por ejemplo, cuero cabelludo, pliegues, uñas, placas gruesas en codos y rodillas, etc.

Hoy sabemos que se trata de una enfermedad inflamatoria crónica de etiología autoinmune. Antaño conocíamos una parte del mecanismo: la hiperproliferación de los queratinocitos y la alteración de la diferenciación epidérmica. Por eso administrábamos a los pacientes Metotrexate (Citóstatico antiproliferativo) y conseguíamos resultados eficaces a pesar de que por aquel entonces desconocíamos que los linfocitos T, los macrófagos y las diferentes citocinas (ILK) son los principales actores de la fisiopatología de la enfermedad. La psoriasis, así como otras enfermedades autoinmunes, se beneficia de los tratamientos biológicos que inhiben las citocinas (TNF-alfa) o los anticuerpos monoclonales que actúan en otras dianas de interleukinas.

Los fármacos disponibles actualmente para el tratamiento sistémico son el metotrexato, la ciclosporina A, los retinoides, la fotoquimioterapia (PUVA) y los nuevos agentes biológicos. Cada uno de ellos tiene sus indicaciones y sus contraindicaciones.