La cirugía de MOHS o CMM no tiene ninguna relación con la exéresis quirúrgica clásica, ni con el estudio peroperatorio de la pieza extirpada, donde el estudio histopatológico puede dar falsos negativos 5 a 10% (20). Tampoco con la cirugía de MOHS lenta, que requiere varios días entre el procesamiento en parafina del tejido y la reintervención en caso de positividad.

Intervención ambulatoria en su mayoría (95% de los casos) con anestesia local sin interrupción.

El paciente acude previamente informado de las diferentes modalidades en el tratamiento de su tumor, de los posibles riesgos y complicaciones. Se le informa de los medicamentos que debe de abstenerse de tomar 7 días antes en común acuerdo con su médico general.

El paciente acude habiendo desayunado y habitualmente se le administra un valium de 5 mg.

La anestesia local y los bloqueos nerviosos dan una anestesia local de una duración superior a los 90 minutos que podemos prolongar dentro de un margen de seguridad.

La intervención se divide en etapas con espacios de 20 minutos, el tiempo necesario para el procesamiento de la pieza y su lectura histológica inmediata.
Antes de iniciarse la intervención, es importante el revisar la imagen histológica de la biopsia que el dermatólogo ha remitido para observar el patrón histológico y facilitar la lectura durante la intervención.

Palpamos el tumor y observamos sus márgenes con la luz tangencial, que permite la mayoría de las veces visualizar sus bordes y dibujarlo con violeta de genciana estéril.

Eliminamos el área afecta macroscópicamente (debulking) con un corte horizontal superficial del área afecta. La imagen tridimensional del carcinoma basocelular ayuda a entender el carácter polilobulado con diferentes patas de pulpo invadiendo desordenadamente y anárquicamente el tejido sano.

Iniciamos la técnica a dos milímetros del área extirpada con el bisturí con una inclinación de 45 grados incluyendo epidermis y la cara posterior de la base del tumor en un solo plano para evitar hacer escalones.

El examen histológico inmediato de la base del tumor y de toda el área posterior donde se asentaba el tumor, a modo de la abertura de un libro, nos permite examinar histológicamente toda el área sin que exista la posibilidad teórica de dejarnos de visualizar un islote celular maligno.

Para su realización, requiere una coincidencia fotográfica del área extirpada con el mapa preforman donde se deposita el tejido tumoral extirpado respetando la misma orientación. Se marcan los bordes de la pieza con colorantes rojo y negro. Estos colorantes, junto con el borde epidérmico, nos permitirán localizar a nivel microscópico las posibles células malignas.

El corte, con un espesor de 5 micras iniciado a partir de la parte posterior de la pieza, se introduce en el criostato, a menos de 20º C y se tiñe con azul de toluidina, tanto si se trata de un tumor basocelular, como espinocelular.

Cuando la última etapa resultado negativa, se ha conseguido la extirpación tumoral, con un sacrificio mínimo de tejido sano y, a la vez, unas garantías de curación de un 97% en los carcinomas primarios y un 93% en los recidivantes que ya han sido tratados previamente con otras técnicas.

Es una técnica quirúrgica e histológica simultánea e inmediata.
Debe ser realizada por un Dermatopatólogo experimentado en la lectura en tejido fresco.
La mayor dificultad es considerar positivos simuladores histológicos: cuadro de falsos positivos o de falsos negativos.

En la mayoría de los casos realizamos la reconstrucción a continuación de la cirugía de MOHS o CMM. El paciente, en la mayoría de las veces, conserva todavía su área anestesiada, pero se debe añadir más anestesia dentro de los márgenes de seguridad porque se necesita una mayor área de tejido cutáneo para la reconstrucción.
En los carcinomas recidivantes de gran tamaño, en las localizaciones de alto riesgo, como en las áreas de la salida de los nervios craneales faciales por los forámenes óseos, es aconsejable un injerto de piel total, para la mejor detención de una posible recidiva. Utilizamos colgajos o borde a borde en la mayoría de los casos, debido a su mejor resultado estético y por tener la seguridad de la ausencia tumoral. En tumores como el queratocantoma gigante centrofacial o carcinomas mutilantes, es aconsejable demorar la reconstrucción (1-2 meses) para detectar con facilidad una posible recidiva.

Con la cirugía de MOHS o CMM son las más altas en el tratamiento de los carcinomas.

Carciomas primarios
Otras técnicas 90%
Cirugía de MOHS 99%

Carciomas recidivantes
Técnicas ciegas (sin control histológico) Electrocoagulación,
Criocirugía, Láser CO2 45%-60%
Cirugía de MOHS 94%

Varón de 52 años. Intervenido en 1997 con cirugía de MOHS o CMM por carcioma basocelular tratado 5 años antes con criocirugía. Invasión perineural de la rama inferior N. infraorbitario.

Recidiva, segunda intervención con cirugía de MOHS o CMM, más radioterapia, curación hasta la actualidad.

Es un tumor raro ocular (1%) en esta área anatómica, que simula una blefaritis crónica a un chalazión. Se origina a partir de los anejos glandulares de los párpados (G. Zieis y meibonio).

El diagnóstico y tratamiento precoz es curativo. Desafortunadamente la mayoría de las veces es tardío y se produce metástasis por vía linfática, hemótica y por las vías secretoras y excretoras lagrimales. Mortalidad del 30%.

Evaluación: Buscar la posible presencia de ganglios en las áreas de drenaje. Biopsia. Descartar una neoplásia asociada. Sindr. Muir Torres. RMI: rectal, colonoscopia, enema de bario, sangre en heces, uroanálisis con citología, mamografía.

Tratamiento: El de elección es la cirugía de MOHS o CMM, en los casos localizados. La recidiva viene determinada en los casos multicéntricos y los de extensión histológica pagetoide. Radioterapia postoperativa de la glándula parótida y las cadenas cervicales.

Pronóstico: Dependiendo de la localización: párpado inferior 0%; párpado superior: 28%; ambos párpados: 83%; caráncula: 14%. Dependiendo en el retraso en el diagnóstico: menos de 6 meses: 14%; más de 6 meses: 38%.

Tratamiento micrográfico de MOHS
Con doble control: parafina e inmunohistoquimea

DFSP Nuestro protocolo

• Hospitalización
• Anestesia local o general
• Debulking del tumor
• 0,5 cm margen inicial
• 1º estadio - Lectura
   Ante cualquier duda - incluye Parafina e
   Inmunohistoquimea
   (48 horas)
• 2º estadio - tres días
   Reconstrucción - Injerto
  

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