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INSTITUTO DE DERMATOLOGÍA

DR. PABLO UMBERT

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PSORIASIS

La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel que ocurre en alrededor del 1% de la población y afecta a ambos sexos por igual. Puede aparecer a cualquier edad, pero en más del 70% de los casos lo hace antes de los 30 años. Se presenta típicamente como lesiones rojas, circulares, descamativas y a veces puede causar mucho picor. Normalmente cursa a brotes, es decir periodos en el cual la enfermedad se exacerba y periodos en la cual está más controlada. Por esta razón el tratamiento no es curativo, sino que está enfocado en mantener la enfermedad controlada, si es posible, sin brotes.

¿Por qué se produce?

Se ha visto que la psoriasis tiene una cierta susceptibilidad genética, es más, si uno de los padres la padece, el riesgo de los hijos es del 10%, mientras que si la padecen ambos, más del 40% de los hijos la sufrirán.

Sobre esta base genética actuarían unos factores desencadenantes como algunas infecciones por estreptococos, estafilococos, VIH o cándidas, traumatismos (fenómeno de Koebner), algunos fármacos como los β-bloqueantes, el litio, los antimaláricos y determinados antihipertensivos, y también el estrés.

Manifestaciones clínicas

La lesión característica es una placa roja con una descamación que a veces puede ser muy marcada. Estas lesiones pueden tener diferentes tamaños, desde muy pequeñas como en la psoriasis guttata, hasta muy grandes y confluentes pudiendo llegar a la eritrodermia psoriásica se produce cuando la psoriasis afecta a más del 90% de la piel.

Existen varios tipos de psoriasis:

  • Psoriasis en gotas:Suele presentarse como la aparición de pequeñas placas de 2 a 5 mm de diámetro, afectando tanto el tronco como las extremidades y también pueden haber lesiones en el cuero cabelludo Suele afectar a personas jóvenes y con frecuencia se precede de una amigdalitis o de una toxicodermia
  • Psoriasis en placas pequeñas y grandes ("psoriasis vulgar"):Es la forma clínica más frecuente de psoriasis y por lo general es crónica y cursa a brotes. Las placas pueden ser pequeñas, de menos de 3 cm, o grandes. Son rojas, circulares y pueden presentar una gran descamación. Predomina en codos, rodillas, cuero cabelludo (especialmente detrás de las orejas), en la espalda y el ombligo.
  • Eritrodermia:Se denomina así cuando existe una afectación de más del 90% de la piel. Puede aparecer bruscamente o progresar de una psoriasis antigua. Es un cuadro grave que requiere hospitalización.
  • Formas pustulosas:Algunos pacientes pueden presentar lesiones con pus en su interior (pústulas), ya sea de forma localizada, por ejemplo solo en las palmas y/o plantas, o bien puede ser generalizada afectando a diferentes áreas de la piel

Localizaciones especiales de la psoriasis:

  • Psoriasis de los pliegues (psoriasis invertida). En algunas ocasiones la psoriasis puede afectar a los pliegues (sobretodo axila y glúteo). Las lesiones en esta localización son diferentes a las del resto de la piel, se caracterizan por ser lesiones rojas, húmedas, con bordes bien definidos y sin descamación
  • Psoriasis del cuero cabelludo. En esta localización la psoriasis se presenta con una descamación nacarada muy abundante que forma una capa gruesa que a veces puede pasar la línea de la implantación del cabello y hacerse visible
  • Psoriasis de las uñas. Es frecuente que la psoriasis afecte también a las uñas. Lo más característico es la presencia en varias uñas de un piqueteado como si se hubiesen hecho con un alfiler ("pitting"). También es común una decoloración blanquecina del borde libre de la uña (leuconiquia) y una lesión característica llamada "mancha de aceite" que es una mancha asalmonada que aparece alrededor de la decoloración blanquecina. Más raramente se puede producir un engrosamiento de la parte final de la uña
  • Psoriasis palmoplantar. Puede haber mucha descamación y además se pueden producir profundas fisuras o inflamación de la punta de los dedos (pulpitis)

Tratamiento de la psoriasis

La psoriasis es una enfermedad crónica por lo que el tratamiento no es curativo sino que su objetivo es intentar de mantener a los pacientes blanqueaos, es decir, sin brotes.

En general el tratamiento se orienta dependiendo la gravedad de la psoriasis. Cuando es leve se utiliza tratamiento tópico, principalmente cremas de corticoides y/o derivados de la vitamina D (calcipotriol y tacalcitol).

Para la psoriasis moderada y grave se utilizan tratamientos más potentes como la fototerapia o los tratamientos sistémicos. Como tratamiento oral se utiliza principalmente el acitretino, un derivado de la vitamina A, inmunosupresores como el metotrexate y la ciclosporina A. Recientemente se utilizan tratamientos inmunológicos más específicos, la llamada "terapia biológica", sintetizados mediante biotecnología que se utilizan para casos muy graves en los cuales no se ha podido controlar con los otros tratamientos sistémicos.

¿Cómo prevenir la psoriasis?

Para prevenir los brotes se recomienda el tratamiento precoz de las infecciones (en especial las amigdalitis), evitar los traumatismos, incluyendo el rascado, ya que estos traumas pueden inducir la aparición de nuevas lesiones. También se recomienda evitar el estrés y la ingesta de algunos medicamentos el litio, los betabloqueantes, los antipalúdicos, los AINEs y los corticoides sistémicos. Entre los brotes, como tratamiento de mantenimiento, se recomienda mantener la piel hidratada aplicando emulsiones hidratantes diariamente. En algunos casos es necesario utilizar entre brotes cremas de tratamiento sin corticoides, como los análogos de la vitamina D para mantener en control la enfermedad.

Etiopatogenia

Las células de la piel se descaman con gran rapidez debido a una hiperproliferación celular.

La psoriasis está mediada por mecanismos inmunes con una base genética y en la que intervienen factores ambientales. Se produce una respuesta inflamatoria excesiva por varios mediadores como el TNF-alfa. Existen factores desencadenantes de diversos tipos:

  • Físicos, como los traumatismos
  • Infecciones víricas o bacterianas
  • Medicación: betabloqueantes, inhibidores del ECA, litio, antimaláricos entre otros
  • Estrés emocional

Tipos de psoriasis

  • Vulgar
  • Gutatta
  • Facial
  • Eritrodermico
  • Facial
  • Ungueal
  • Cuero cabelludo
  • Artropatico

Evolucion

Se trata de una enfermedad de curso crónico, para la cual no existe curación, pero si períodos de remisión o blanqueamientos.

Los pacientes sufren brotes y fases de estabilidad. Los brotes suelen afectar a la autoestima de la mayoría de pacientes.


Mis experiencias con la enfermedad

La psoriasis es una de las patologías en las que he invertido más esfuerzo y dedicación.

Hasta hace poco los dermatólogos teníamos la percepción de que no podíamos hacer mucho frente a una dermatosis que respondía mal a los tratamientos tópicos y sistémicos, y que tenía un curso impredecible. Los pacientes se sentían muy afectados, como si se tratase de una enfermedad bíblica.

En mis años de residente en Dermatología, durante unas vacaciones en Londres, tuve la oportunidad de aprender un tratamiento que ofrecía resultados satisfactorios. Conocido como de Goekerman, consiste en aplicar un tar (alquitrán) y radiar con rayos UVB (311nm). A mi regreso, convencí al catedrático del Hospital Clínico de Barcelona, el profesor Piñol Aguadé, y a mi padre, que tenía su despacho en la Clínica Corachán, de que debíamos introducir el tratamiento en nuestro país. Así importamos las primeras lámparas camillas.

En esta época se iniciaba la fotobiología en Dermatología; de hecho, pocos años después irrumpió la fotoquimioterapia o PUVA, que consiste en asociar la toma de psoralenos orales con la radiación mediante rayos de longitud larga (230 nm). Este tratamiento consigue resultados inéditos en psoriasis recalcitrantes y extensas.

Como parte de mi formación, en esa misma época estuve en la Clínica Mayo, en Estados Unidos. Mi vuelta a Barcelona coincidió con otro avance estrella, los retinoides orales derivados de la vitamina A.

En el Hospital Sagrado Corazón organicé la Unidad de Psoriasis, cuyos tratamientos eran en su mayoría ambulatorios y que, junto con el Hospital de Sant Pau, fue pionera en España en puvaterapia.

Este tratamiento requiere utillaje de alto coste, como las cabinas Waldman alemanas, de las cuales se continúan desarrollando nuevos modelos con diferentes longitudes de onda, como las ultravioletas RUVB de banda estrecha. A diferencia de la PUVA clásica, la puvaterapia (para psoriasis) no requiere la administración de psoralenos. Por este motivo supone ventajas importantes. Por ejemplo, no precisa de protección ocular frente a los rayos ultravioletas durante el día y no produce molestias digestivas.

Los tratamientos tópicos continúan siendo la primera opción para la psoriasis localizada. Hoy en día se han ido descubriendo nuevas moléculas, como los derivados de la vitamina D, corticoides potentes o inmunomoduladores biológicos (tacrólimus), que consiguen blanquear áreas antaño resistentes, como el cuero cabelludo, los pliegues, las uñas, etc.

En estos casos, nosotros y nuestros colaboradores realizamos formulaciones tópicas personalizadas en las que asociamos diversos principios activos que potencian su eficacia en comparación con los preparados comerciales. Esta diferencia se debe a que los preparados comerciales usan excipientes muy rígidos y un solo principio activo por preparado, lo que resta eficacia en determinadas localizaciones. Por ejemplo, cuero cabelludo, pliegues, uñas, placas gruesas en codos y rodillas, etc.

Hoy sabemos que se trata de una enfermedad inflamatoria crónica de etiología autoinmune. Antaño conocíamos una parte del mecanismo: la hiperproliferación de los queratinocitos y la alteración de la diferenciación epidérmica. Por eso administrábamos a los pacientes Metotrexate (Citóstatico antiproliferativo) y conseguíamos resultados eficaces a pesar de que por aquel entonces desconocíamos que los linfocitos T, los macrófagos y las diferentes citocinas (ILK) son los principales actores de la fisiopatología de la enfermedad. La psoriasis, así como otras enfermedades autoinmunes, se beneficia de los tratamientos biológicos que inhiben las citocinas (TNF-alfa) o los anticuerpos monoclonales que actúan en otras dianas de interleukinas.

Los fármacos disponibles actualmente para el tratamiento sistémico son el metotrexato, la ciclosporina A, los retinoides, la fotoquimioterapia (PUVA) y los nuevos agentes biológicos. Cada uno de ellos tiene sus indicaciones y sus contraindicaciones.

Opciones terapéuticas

Conseguir un blanqueo rápido al tiempo que se evitan al máximo los posibles efectos secundarios y se mantiene al paciente durante un tiempo dilatado sin sufrir la enfermedad.

Estratégia terapéutica

A día de hoy no existe tratamiento curativo para la psoriasis. Por eso nuestro objetivo es conseguir una remisión mantenida o una reducción del área afectada. El tratamiento lo decidimos según la extensión, localización y condiciones generales del paciente.

Actualmente hemos elaborado con nuestros residentes y colaboradores protocolos sobre cómo deben de utilizarse estos medicamentos. A continuación presentamos estos protocolos de manera resumida y didáctica.

Por concepto, antes de utilizar un tratamiento sistémico de última generación, como los biológicos, aplicamos los tratamientos clásicos que conocemos mejor: los retinoides con tratamiento tópico, la Puvaterapia, el metotrexato y la ciclosporina.

"Desconfío de las nuevas medicaciones hasta que pasan dos años y estoy convencido de que ofrecen ventajas respecto a las que usaba anteriormente".

Tratamientos tópicos

Los corticoides tópicos son uno de los tratamientos más eficaces, si se usan correctamente. Tienen diferentes potencialidades y se suelen utilizar asociados a otros principios activos, para multiplicar su eficacia y disminuir los efectos secundarios.

"Los pacientes no deben sentir miedo de usar corticoides tópicos; son indispensables para tratar las fases iniciales de múltiples dermatosis y no tienen porqué producir efectos secundarios si se administran de forma correcta bajo supervisión del especialista."

Los corticoides tópicos se pueden asociar a derivados de la vitamina D3. La piel es un órgano metabólicamente muy activo capaz de sintetizar esta vitamina en asociación a las radiaciones de rayos ultravioletas. Existen receptores de vitamina D en la piel.

Los derivados de la vitamina D mejoran notablemente las lesiones de psoriasis ya que inhiben la proliferación de los queratinocitos e inducen su diferenciación. Los más eficaces son análogos como talcalcitol y el calcitriol.


Tratamientos sistémicos

Retinoides + tratamiento tópico

Los pacientes de psoriasis tienen la piel seca y sufren un incremento en la pérdida de agua. Por eso es importante hidratar la piel.

Recomiendo aceites emolientes o syndets hidratantes, seguidos de una crema emoliente. Utilizo frecuentemente formulaciones personalizadas que diseño en función de la localización y de las lesiones asociadas por el rascado y la consiguiente infección añadida. El excipiente puede ser un ungüento, una pomada, una crema, un gel, una loción o un aerosol. Se incluirán diferentes principios activos: urea 2-10%, extracto de centella, aloe vera, ácido salicílico, propilenglicol, corticoides, derivados de la vitamina D, vitamina. A, ditranol, alquitranes, etc.

Mediante la administración de retinoides orales —acitretino o ácido 13 cis retinoico— asociados a un tratamiento tópico podemos conseguir una respuesta mejor que con cada uno de ellos por separado.

Fotoquimioterapia: PUVA

Se asocia a la toma de psoralenos 8 MOP o 5 MOP administrados oralmente 2 horas antes de la exposición a los rayos UVA, tópicamente ½ hora antes o en supositorios para obviar los posibles problemas digestivos. Se debe de seguir una serie de requerimientos, como la energía a administrar y la protección ocular frente a los rayos solares entre otros condicionamientos. Se consigue un blanqueamiento con dos sesiones semanales de un total de alrededor de 10 – 14 sesiones.

Mecanismo de acción: Actúan formando dímeros fotoactivos que tras la irradiación conduce a la célula a su muerte celular con consecuencias idóneas para las células psoriásicas: Acción mutagénica (interacciona con el ADN), acción antiproliferativa y una acción inmunosupresora.

Repuva

Consiste en la administración de retinoides orales 10 días previos al tratamiento con PUVA y durante las semanas de tratamiento consiguiendo mejor respuesta y en menor tiempo que con la PUVA terapia. Así todo se debe seguir una serie de recomendaciones.

UVB banda estrecha

Este espectro lumínico es el más eficaz para la psoriasis consiguiéndose resultados similares a la PUVA terapia con ventajas adicionales:

  • No requiere la administración de psoralenos
  • La banda estrecha puede irradiarse a embarazadas y niños por tener menor riesgo de carcinogénesis y envejecimiento. También puede asociarse a retinoides orales con una mejor respuesta

Metotrexato

[Protocolo preparado por: Dr. V. Expósito, Dr. M. Sánchez Regaña, Dra. Maribel Iglesias, Prof. Pablo Umbert]

Información necesaria de cada paciente

Enfermedades hepáticas

Enfermedad renal

Ulcera gastroduodenal

Colitis

Artropatía

Consumo de alcohol


Fármacos que al interaccionar pueden aumentar la toxicidad del metotrexato

Aquellos fármacos que disminuyan su eliminación renal.


Vía de administración y dosis

Dosis inicial: 5 mg con hemograma antes y a los 7 días.

Dosis máxima: 0,5 mg/Kg (aproximadamente 20-30 mg)

Dosis semanales: 5-15 mg v.o. y 25-30 mg i.m.

Igual de efectividad la vía oral que intramuscular o la subcutánea.

Administrar una vez a la semana tanto la vía oral (en una dosis o dividida en tres con intervalo de 12 horas) como para la i.m.


Eficacia se inicia 7-14 días, pero la respuesta máxima tarda 4-8 semanas, aunque la psoriasis pustulosa generalizada puede responder en 24 horas.

Ácido folínico es eficaz como tratamiento de rescate o en sobredosis de MTX porque soslaya la inhibición de la dihidrofolato reductasa inducida por MTX interfiriendo en su eficacia. El ácido fólico se recomienda administrar, 24 horas después de la administración de Metotrexato, 1mg/día o 5-7mg/semana para reducir la toxicidad del Metotrexato.


Efectos secundarios

Muchos enfermos refieren ligero malestar en las siguientes 24 horas de la toma, pero en general los efectos secundarios son poco frecuentes.


Seguimiento de los pacientes

Analítica sanguínea antes del tratamiento, a los siete días del inicio y después de cada 4-6 semanas: Hemograma, B12 y ácido fólico, urea, creatinina, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, albúmina (o proteínas) serología hepatitis B y C (la primera vez) y péptido aminoterminal del procolágeno III (marcador inespecífico de fibrosis hepática, no útil aumento aislado pero si seriado. Elevación progresiva. Riesgo cuando está por encima de 4).

Aclaración de creatinina o preferentemente Velocidad de Filtración Glomerular: anual.

Radiografía de tórax: Al inicio del tratamiento y anual.

Ecografía hepática: cada 3-4 meses. No distingue cambios grasos de fibrosis. Si éste es el caso realizar biopsia hepática.

Biopsia hepática (riesgo sangrado 1/1000 y riesgo de muerte 1/10000):

Ecografía hepática dudosa (fibrosis, cambios grasos).

Transaminasas elevadas (5 de 9 o 6 de 12 determinaciones anuales elevadas).

1,5 g de metotrexato acumulado.

Ciclosporina

[Protocolo preparado por: Dr. Manuel Sánchez Regaña, Dr. Cristian Fischer Levancini, Prof. Pablo Umbert - Servicio de Dermatología del Hospital Sagrat Cor. Universidad de Barcelona]


Mecanismo de acción

Péptido cíclico lipofílico que se aísla de los hongos. Inhibe, de forma dosis dependiente, la síntesis y acción de los linfocitos T helper, no tanto de los T supresores ni de otras células como los linfocitos B o células NK, ello lo diferencia de otros inmunosupresores. Interfiere en la síntesis de interleukina 2. No altera la síntesis de glóbulos rojos ni plaquetas. No produce toxicidad medular. Puede utilizarse durante el embarazo.

Farmacocinética

La ciclosporina (SANDIMUN NEORAL) se presenta en forma de cápsulas de gelatina blanda de 25, 50 Y 100 mg y en suspensión oleosa donde 100mg equivalen a 1 ml.

Las cápsulas parecen tener mayor biodisponibilidad.

Fármaco lipofílico pero cuya absorción se afecta poco por los alimentos EXCEPTO por el zumo de pomelo que la modifica.

Se metaboliza en el hígado y se excreta por la bilis.

En los niños hay un mayor aclaramiento renal de la sustancia.


Interacciones medicamentosas

Atención con los fármacos nefrotóxicos: aminoglucosidos, anfoericina B, Ciprofloxacino, trimetropina.

Antiinflamatorios no esteroideos (Mínimas dosis).

Puede potenciar el efecto de la lovastatina, cochicina, toxicidad neuromuscular.

Atención con los agentes que intervienen con el citocromo P 450.

Puede aumentar los nivels de Ciclosporina: Ketoconazol, macrólidos (eritromicina, josamicina, doxiciclina).los contraceptivos orales, bloqueantes del canal del calcio (dilitiazem, nicardipino). Puede darse en embarazadas pero no en la lactancia.


Indicaciones principales

Psoriasis: dosis 3-5 mg/kg/día; se inicia por 3 mg/kg/día y, si en 3 semanas no se consigue respuesta aceptable se sube a un máximo de 5 mg/ kg; la ciclosporina empieza a ser efectiva en 15 días.

Se recomienda hacer tandas de tratamiento cortas; 3 meses de máximo con interrupción brusca o paulatina (es indiferente); nunca pasar de 2 años seguidos (máximo de la terapia continua). Es útil en artropatía y en psoriasis ungueal.


Efectos secundarios

Afectación renal: lo más preocupante es la fibrosis intersticial si se superan los 2 años de tratamiento y se administran dosis altas.

Hipertensión arterial: similar.

Hipertricosis, hiperplasia gingival, acné, seborrea, granulomas piogénicos periungueales.


Complicaciones neurológicas

Temblor, disestesias y parestesias, aparecen a los 3 meses y se atenúan, van ligadas al déficit de magnesio y de colesterol. Se asocia a niveles altos de tensión arterial y vasoconstricción periférica.

Síntomas mayores: convulsiones, alucinaciones, ataxia, afasia.

Síntomas menores: temblor, insomnio, ansiedad, amnesia, cefalea.


Contraindicaciones

Anomalías de la función renal.

Insuficiencia hepática.

HTA no controlada.

Infecciones en curso de evolución; HIV, hepatitis B y C.

Neoplasias cutáneas antiguas o concurrentes (excepto BCC).

Déficit inmunitarios.

NO es teratógena. Por tanto, en caso de necesidad, se puede administrar durante el embarazo.


Control terapéutico

Antes del tratamiento:

Tensión arterial.

Creatinina, potasio, ácido úrico.

Colesterol, triglicéridos.

Magnesio.

GOT, GPT, Bilirrubina.

HIV, VHB, VHC.

Embarazo.

Durante el tratamiento: Mismo control, primero cada 15 días (primer mes) y después mensual.


Modificaciones en función del control terapéutico

En caso de HTA diastólica superior a 95 (mantenida): disminuir dosis o administar nifedipina; si en 15 días se mantiene, parar el tratamiento.

En caso de aumento de creatinina: si sube un 30% el valor basal, se disminuye la dosis; en caso de que el tratamiento dure un año se solicita la tasa de filtración glomerular.

En caso de hiperlipemia: dieta y valorar fibratos, nunca inhibidores de la HMG CoA reductasa.

En caso de hipomagnesemia; potencial riesgo de neuro y nefrotoxicidad; se administra por vía oral.

Tratamientos biológicos

Estamos cerca del problema etiopatogénico de la psoriasis, ya que podemos actuar específicamente en el intríngulis del mecanismo inflamatorio, existiendo 3 maneras de actuar:

  • Modulando los agentes que actúan sobre la células T: alfacept y el efalizumab
  • Inhibidores del Factor de necrosis tumoral-alpha: etanercept, infliximab
  • Inhibidores de la interleukina L12 y IL 23: Ustekinumab

Intrucciones para el paciente con adalimumab, etanercept, ustekinumab e infliximab

Su dermatólogo le ha recetado un tratamiento específico y selectivo para su psoriasis que controlará las lesiones cutáneas y mejorará mucho su calidad de vida. Uno de los posibles riesgos del mismo es la aparición de infecciones. Es por ello que creemos conveniente que lea con atención las siguientes recomendaciones para su prevención:

  • Informe a su médico de familia de que está realizando este tratamiento
  • Evite, en lo posible, el contacto continuado con personas que padezcan enfermedades infecto-contagiosas
  • No fume
  • Evite la ingerir queso fresco, azul, de roquefort y, en general, productos lácteos no pasteurizados
  • Evite el contacto con excrementos de pájaro (limpieza de jaulas) o con acuarios
  • Acuda de inmediato a su dermatólogo en caso de fiebre, tos, ahogo, dolor de cabeza, dolor de garganta o en otra zona del cuerpo, y también si nota la aparición de úlceras o granos con pus en el cuerpo
  • Extreme la precaución en los viajes a países con riesgo de enfermedades infecciosas: beba agua embotellada, prevenga las picaduras de artrópodo y vacúnese antes de viajar (consultar cuales puede recibir)
  • Evite las vacunas con virus vivos (el resto, como las de la gripe, son seguras)
  • Si va a ser intervenido quirúrgicamente, avise a su dermatólogo
  • En caso de cirugía mayor hay que suspender el tratamiento 2 semanas antes y reinstaurarlo tras el cierre completo de la herida quirúrgica
  • En caso de cirugía menor, se recomienda llevarla a cabo entre infusiones y puede recomendarse amoxicilina 2g 1 hora antes (claritromicina en alérgicos)

Etanercept (Enbrel)

Desde 2003 conocemos su seguridad al ser utilizado para la artritis reumatoidea severa y 4 años la seguridad en el psoriasis severo que no responde con los tratamientos clásicos y en especial en el psoriasis artropático. La respuesta aparece ¾ parte de pacientes a los 3 meses. En aquellos que se interrumpió se consigue recapturarlos después de 5 meses.

Antes del tratamiento se debe de seguir un protocolo para descartar infecciones (tuberculosis, micosis sistémicas, etc.).

Existen interacciones medicamentosas con vacunas y tratamientos inmunosupresores como la ciclofosfamida. La aparición de neoplasias es similar a la población normal.

Enbrel

[Protocolo elaborado por Dr. Sanchez Reñaga, Prof. Pablo Umbert]

Se trata de una proteína de fusión de Fc de la IgG1 humana y el receptor soluble del TNF. Especialidad de diagnóstico hospitalario y dispensación en farmacia hospitalaria.

Indicaciones aprobadas

Psoriasis en placas moderada-grave en adulto

Psoriasis artropática

Artritis reumatoidea

Espondilitis anquilosante

Hidrosadenitis; atopia.

Posología en la psoriasis

50 mg subcutáneo 2 días a la semana, durante 12 semanas.

Efectivo desde la segunda semana.

Posteriormente, 25 mg 2 días a la semana, con duración variable.


Monitorización antes y después del tratamiento

Antes del tratamiento:

Siempre PPD, radiografía de tórax.

Hemograma; GOT-GPT; HIV; VHB; VHC; anamnesis básica (neoplasia subyacente). Descartar embarazo (categoría B); se secreta por la leche materna.

Después del tratamiento: no requiere ninguna monitorización concreta; sólo hay que controlar la posible aparición de linfomas a largo plazo.


Efectos secundarios

Reacciones leves en el punto de inyección.

Sd.pseudogripal (45%).

Infecciones (35%) generalmente del tracto respiratorio superior y leves.

ANA (11%); anticuerpos anti-Enbrel: raros.

No anafilaxia.

Inicio o exacerbación de insuficiencia cardiaca o Sd desmielinizantes.

Interacciones farmacológicas

No tiene; precaución con vacunas.

Consideraciones especiales

Es muy efectivo.

Se tolera bien y es fácil de manejar.

Actúa rápidamente.

Se puede asociar a otros fármacos.

Puede ser seguro en hepatópatas

Hay que realizar un seguimiento del paciente por el riesgo de linfomas.

Ustekinumab (Stelara)

Sin duda es el tratamiento biológico ideal, por su gran eficacia, seguridad, y comodidad, como refleja la publicación de resultados a largo plazo, con controles superiores a 3 años (Br. Journal of Dermatology, 22 de febrero de 2012).

El Instituto Nacional de Salud Americano (NICE) ha evaluado sus resultados en ensayos clínicos y ha concluido que tiene mayor probabilidad de respuesta que el etanercept o el adalimumab, pero menor respuesta que el infliximab.

Su eficacia es de un 75% con dosis semanales de 45 mg-90 mg hasta la cuarta semana y cada 3 meses hasta la semana 40, teniendo en cuenta que se pude continuar el tratamiento o interrumpirlo hasta un nuevo brote.

El 80% de los 766 pacientes del estudio permanecieron con el tratamiento hasta 3 años. Entre los pacientes que continuaron con el tratamiento, el 82% (90 mg) lo recibían cada 3 meses.

La comodidad de admininstrar 1 inyección cada 12 semanas es importante para lograr un mayor cumplimiento terapéutico.

Por todo esto, es un tratamiento muy indicado en aquellos pacientes que no responden a otros biológicos.

El problema es su alto coste. Por este motivo sólo lo prescribimos en aquellos pacientes que no han respondido con los otros tratamientos, en su mayoría eficaces y fáciles de controlar para evitar efectos secundarios.

EN EL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS YA NO SOMOS UNOS ESPECTADORES COMO ANTAÑO. TENEMOS EN NUESTRAS MANOS OPCIONES EFICACES QUE HAN MODIFICADO LAS ESPERANZAS DE NUESTROS PACIENTES.

Doctor Pablo Umbert

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